L’APPAREIL GENITAL FEMININ
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La muqueuse endocervicale

diapositive n°20 ( mg ) une glande endocervicale (GLE ) occupe le centre de la diapositive avec sa paroi claire en technique courante; elle comporte de multiples ramifications situées dans le chorion (Ch)

diapositive n°21 ( mg = grossissement un peu plus élevé) l'épithélium cylindrique simple sécrète du mucus (à peine teinté en technique courante) qu'on retrouve dans la lumière glandulaire

diapositive n°22 ( fg ) plusieurs glandes (gl) débouchent dans le canal endocervical (CE); la réaction au PAS colore le mucus en rouge

la diapositive n°23 ( mg ) et la diapositive n°24 ( FG ) montrent la sécrétion abondante de mucus en phase ovulatoire; sur la diapositive 24, on voit la lumière glandulaire contenant du mucus (M); l'épithélium glandulaire, bande rouge, est formé essentiellement de cellules sécrétantes bourrées de mucus avec un noyau arrondi ou ovalaire au pôle basal (Ns) et de quelques cellules intercalaires au noyau allongé plus superficiel (Ni).

Histophysiologie = la glaire cervicale

La zone de jonction endocol - exocol - schéma n°11

Ce schéma est une demi-coupe latérale droite du "museau de tanche"; on note la protubérance de l'exocol dans le vagin, protubérance entourée par les culs de sac vaginaux latéraux (ici = latéral droit), antérieur et postérieur; dans les conditions normales, la zone de jonction est un passage brusque de la muqueuse endocervicale à la muqueuse exocervicale.

La diapositive n°25 ( fg ) montre la muqueuse endocervicale (ENDO) glandulaire, la zone de jonction (JO) et la muqueuse exocervicale (EXO) aglandulaire et tapissée par un épithélium pluristratifié pavimenteux.

La diapositive n°26 ( mg ) illustre la muqueuse exocervicale à un plus fort grossissement; les cellules superficielles de l'épithélium (Ep) sont très aplaties et desquament (D); le chorion (Ch) présente des soulèvements ou papilles (p).

La zone de jonction marque le passage d'un épithélium cylindrique simple à un épithélium pluristratifié pavimenteux

L'épithélium exocervical - schéma n°12

C'est un épithélium pluristratifié pavimenteux non kératinisé*, qualifié d'épithélium malpighien ou d'épithélium de type épidermoïde; cet épithélium desquame spontanément; cette desquamation permet de réaliser des frottis appelés à tort frottis vaginaux : ce sont en fait des frottis cervicaux prélevés au niveau de la jonction exo-endocervicale *

* la kératinisation ou leucoplasie des couches cellulaires superficielles et parfois de plages de cellules profondes s'observe dans diverses pathologies sub-normales (inflammations, infections, prolapsus) mais parfois beaucoup plus graves (cancers)

* à la jonction exo-endocervicale, l'épithélium endocervical de la femme en activité génitale a tendance à déborder sur l'exocol; au contact de l'acidité du milieu vaginal, il va se transformer progressivement en épithélium malpighien; cette transformation peut être normale ou anormale, ce qui conduit à l'apparition de lésions précancéreuses voire cancéreuses => cancers du col de l'utérus; par contre, les cancers vaginaux sont exceptionnels et presque toujours des métastases d'autres types de cancers

- sur une coupe, on observe trois couches cellulaires, une couche basale, une couche intermédiaire et une couche superficielle; les couches basale et superficielle sont subdivisées en deux zones, si bien qu'on décrit classiquement une couche basale profonde (CB), assise de petites cellules cubiques, une couche de cellules parabasales(CP) un peu plus grosses et polyédriques, une couche de cellules intermédiaires (CI) polygonales plus volumineuses, une couche de cellules superficielles basophiles (CSb) très volumineuses et une couche de cellules superficielles acidophiles (CSa) au noyau pycnotique

la diapositive n°27 ( fg ) : en technique banale, on distingue deux régions dans l'épithélium (Ep), la couche superficielle plus rouge s'opposant à la couche profonde composée de cellules intermédiaires, parabasales et basales non identifiables à ce grossissement; le chorion (Ch) aglandulaire est hérissé de nombreuses papilles (p)

la diapositive n°28 ( FG ) : le P.A.S. (periodic acid Schiff)* met en évidence la présence de glycogène (coloration rouge) dans l'épithélium exocervical, au cours de la 2ème phase du cycle (sous l'action de la progestérone); on distingue le chorion (Ch), la membrane basale (Mb), les différentes couches cellulaires qui sont, de la profondeur à la surface, les cellules basales (CB) claires, petites et cubiques, les cellules parabasales (CP) plus grosses et légèrement polyédriques, riches en glycogène, les cellules intermédiaires (CI) polygonales et étirées sécrétant aussi du glycogène, les cellules superficielles (CS) volumineuses et aplaties sans glycogène et colorées par l'orange G

* cette technique ne "colore" pas les noyaux, qui apparaissent arrondis et clairs (dans la couche parabasale); on devine la forme des cellules par le glycogène contenu dans leur cytoplasme

- sur un frottis (schéma n°12), avec la technique de coloration de Papanicolaou, les cellules basales, parabasales et intermédiaires ont un cytoplasme basophile (coloré en bleu au Papanicolaou) ainsi que les cellules superficielles basophiles; seules les cellules superficielles acidophiles apparaissent roses; de plus, les cellules séparées les unes des autres prennent une autre forme : arrondie pour les cellules basales, ovalaire pour les cellules parabasales, polygonale de plus en plus grande pour les cellules intermédiaires, superficielles basophiles puis acidophiles; parallèlement le rapport noyau /cytoplasme ou rapport nucléocytoplasmique devient de plus en plus faible au fur et à mesure de la différenciation cellulaire, le noyau étant de plus en plus petit jusqu'à être pycnotique dans les cellules superficielles alors que, parallèlement, le cytoplasme augmente considérablement de volume.

Cytopathologie du col utérin

La cytopathologie gynécologique est une des activités hospitalières de notre laboratoire, ce qui explique le développement plus important de cette partie du programme.

La réalisation des frottis : le gynécologue effectue deux prélèvements au niveau de la zone de jonction, à l'aide d'une spatule pour le frottis exocervical et d'un écouvillon pour le frottis endocervical; chaque prélèvement est étalé sur une lame de verre et fixé avec un spray; les lames sont alors envoyées au laboratoire où elles sont colorées au Papanicolaou => les noyaux apparaissent violets avec l'hématoxyline de Harris, le cytoplasme acidophile rose avec l'orange G, le cytoplasme basophile bleu avec le mélange polychrome EA50; les cellules kératinisées (leucoplasie) sont colorées en orange par l'orange G.

La lecture des frottis ou screening consiste à parcourir minutieusement chaque champ microscopique de chaque lame, véritable passage au crible; ce qui permet de déceler la présence de cellules cancéreuses parfois limitée à une dizaine de cellules sur une zone très petite de la lame.

La cytologie de dépistage a pour objectif essentiel la recherche de cellules atypiques précancéreuses, voire de cellules malignes ou cancéreuses; elle fournit d'autres renseignements concernant la patiente : sur l'imprégnation hormonale, la flore vaginale, la présence éventuelle d'agents infectieux, l'état inflammatoire etc...

. l'imprégnation hormonale : l'épithélium exocervical subit, comme l'épithélium vaginal, des variations cycliques hormonodépendantes : au cours de la 1ère phase du cycle le frottis comporte essentiellement des cellules superficielles basophiles et acidophiles, étalées et isolées; l'Index Acidophilique (IA), pourcentage de cellules superficielles acidophiles, est de plus en plus élevé au fur et à mesure que l'imprégnation oestrogénique augmente pour atteindre son maximum au moment de l'ovulation; les oestrogènes agissent sur la prolifération (mitoses dans les couches basales) et sur la maturation cellulaire; les cellules intermédiaires sont peu nombreuses; au cours de la 2ème phase du cycle les cellules superficielles sont moins abondantes et les cellules intermédiaires prédominent et desquament en amas ou "placards" ; elles présentent des bords ourlés (on parle de cellules plicaturées) et l'on peut voir une flaque glycogénique jaunâtre envahir le cytoplasme; la progestérone agit sur la desquamation épithéliale et sur la formation de glycogène intracellulaire.

Les diapositives n°29 à 34 illustrent l'aspect des frottis en fonction de l'imprégnation hormonale :

la diapositive n°29 ( fg ) montre un frottis réalisé au milieu de la première phase du cycle; l'imprégnation oestrogénique se manifeste par un IA de 30% environ

la diapositive n°30 ( mg ) est le même frottis photographié à un grossissement supérieur; les cellules superficielles basophiles et acidophiles sont séparées les unes des autres

la diapositive n°31 ( mg ) montre un frottis réalisé en phase ovulatoire avec un IA à 80% environ ; l'épithélium a atteint sa maturité maximale sous l'influence des oestrogènes

la diapositive n°32 ( FG ) est un fort grossissement de la précédente; on note l'aspect largement étalé des cellules superficielles basophiles et acidophiles et la pycnose du noyau, très petit et sombre

la diapositive n°33 ( fg ) est un frottis de grossesse; l'imprégnation progestéronique, provenant de la sécrétion abondante du corps jaune gestatif, donne une desquamation en amas ou placards de cellules intermédiaires

la diapositive n°34 ( FG ) permet de voir la flaque glycogénique jaunâtre dans le cytoplasme des cellules intermédiaires aux bords plicaturés, les cellules naviculaires de grossesse

. la flore et les agents infectieux : la flore la plus fréquente est la flore lactique composée de lactobacilles, ou bacilles de Doderleïn, avides du glycogène intraluminal et intracytoplasmique; ces bactéries provoquent la lyse cytoplasmique des cellules intermédiaires qui sont souvent réduites à l'état de noyaux nus; la diapositive n°35 ( FG ) illustre ce phénomène; parmi les infections, la plus courante est due à un champignon qui se développe particulièrement en milieu acide, d'où la fréquence des mycoses et plus particulièrement des candidoses (candida albicans); les diapositive n°36 ( mg ) et diapositive n°37 ( FG ) illustrent la structure des filaments mycéliens jointifs et anastomosés et des spores, éléments arrondis ou ovalaires rattachés ou non aux filaments; la trichomonase est une infection par de petits parasites ovalaires ou hexagonaux; elle fait partie des MST; la diapositive n°38 ( FG ) montre deux trichomonas (T) colorés en bleu; dans le trichomonas central, on voit le pharynx (ph), petite zone plus sombre, et un flagelle (f); les autres petits éléments sont des polynucléaires (po); l'actinomycose diapositive n°39 ( FG ) est aussi une MST due à des bactéries, les actinomyces, qui ont la propriété de former des amas très denses d'où émergent des bactéries agglomérées en branches d'arbre; il existe aussi des infections virales, par le virus de l'herpès (très rare an niveau du col et du vagin, beaucoup plus fréquent au niveau des organes génitaux externes) et surtout par le virus du condylome ou papillomavirus ( MST assez répandue); il entraîne des réactions inflammatoires spécifiques dans les cellules malpighiennes intermédiaires et superficielles, notamment la formation de cavités à l'emporte-pièce dans le cytoplasme de ces dernières => les koïlocytes diapositive n°40 ( FG ); sur les 80 types environ de papillomavirus détectés actuellement, il s'est révélé qu'un petit nombre d'entre eux était oncogène, d'où la surveillance des lésions condylomateuses associées à des atypies nucléaires et leur traitement identique à celui des dysplasies (cf ci-dessous)

. le remaniement normal de la zone de jonction - schéma n°13 :

l'éversion de l'épithélium endocervical est présente chez 30 à 40 % des patientes en activité génitale, sous la forme d'ectopie ou d'ectropion, de même que les polypes endocervicaux, tumeurs bénignes de glandes endocervicales; ces formations se traduisent sur les frottis par les mêmes aspects c.à.d. par la présence de cellules endocervicales et de cellules malpighiennes de tous stades* sur le prélèvement exocervical; ces cellules de tous stades illustrent la transformation progressive de l'épithélium endocervical en épithélium malpighien au contact du milieu vaginal; cette transformation, ou remaniement, est normale et porte le nom de métaplasie

* dans un frottis sans remaniement, seules sont présentent les cellules malpighiennes intermédiaires et superficielles

la diapositive n°41 ( mg ) illustre des petits amas ectopiques de cellules endocervicales au sein des cellules malpighiennes

la diapositive n°42 ( FG ) montre le profil des cellules endocervicales ectopiques muqueuses (rosées) et ciliées (bleues)

la diapositive n°43 ( FG ) montre l'aspect en nid d'abeilles des cellules endocervicales muqueuses vues de face

la diapositive n°44 ( FG ) illustre la métaplasie débutante avec des cellules basales et parabasales cubiques et polygonales car encore partiellement liées par des jonctions intercellulaires; noter l'aspect clair et régulier des noyaux finement nucléolés

la diapositive n°45 ( FG ) contient des cellules malpighiennes de tous stades issues d'une métaplasie plus avancée : des cellules basales (CB) et parabasales (CP), des cellules intermédiaires (CI), superficielles basophiles (CSb) et acidophiles (CSa); cf schéma n°12

. le remaniement anormal de la zone de jonction

le remaniement anormal ou dysplasie se traduit sur une coupe (biopsie) par des modifications dans l'architecture de l'épithélium, par des troubles dans la différenciation et la maturation des cellules épithéliales; sur un frottis, on observe des atypies nucléaires ou dyscaryoses appelées par extension dysplasies, pour employer le même langage que celui utilisé dans les analyses des coupes (biopsies ou pièces post-opératoires); les atypies nucléaires se traduisent par une augmentation du rapport nucléocytoplasmique, un hyperchromatisme (noyau plus sombre), une chromatine hétérogène plus ou moins mottée et des contours nucléaires irréguliers; ces anomalies sont plus ou moins marquées : selon leur degré d'importance et le type de cellules concernées, on parle de dysplasie légère, de dysplasie modérée, de dysplasie sévère dont le passage à la malignité est parfois difficile à évaluer si bien que les dysplasies sévères et les cancers in situ * sont regroupés dans la même classe = les CIN 3 **

* le cancer in situ est, comme son nom l'indique, reste situé dans l'épithélium; il est séparé du chorion sous-jacent par la membrane basale; quand les cellules cancéreuses franchissent la membrane basale et se retrouvent dans le chorion, le cancer devient invasif , les cellules cancéreuses peuvent passer dans la circulation lymphatique et sanguine, donner des métastases et se généraliser; le cancer invasif contrairement au cancer in situ peut être fatal, d'où l'importance de la cytologie de dépistage; selon le degré de gravité et/ou la progression endocanalaire des dysplasies et cancers in situ, le gynécologue pratique une destruction de la zone atypique à l'anse diathermique, une destruction ou exérèse au laser, une conisation au laser ou chirurgicale (prélèvement en cône d'une partie du col), voire une hystérectomie si le cancer s'est infiltré en amont et/ou en profondeur.

** CIN signifie Cervical Intraepithelial Neoplasia

sur la diapositive n°46 ( FG ), on observe des cellules malpighiennes et remaniées avec des noyaux hyperchromatiques et volumineux par rapport aux cellules du même type; il s'agit d'une dysplasie légère concernant des cellules intermédiaires et superficielles; le noyau d'une petite cellule intermédiaire est à la limite de la dysplasie modérée; il s'agit d'une dysplasie légère associée à un condylome

sur la diapositive n°47( FG ), on observe des cellules remaniées profondes, parabasales et basales, avec des atypies de dysplasie modérée à sévère sur cellules profondes (parabasales et basales); le cytodiagnostic a été une dysplasie sévère ou CIN3, confirmé par la biopsie

sur la diapositive n°48 ( mg ) , la trainée de petites cellules au noyau sombre et volumineux, masquée partiellement par les polynucléaires, attire l'attention du cytologiste

sur la diapositive n°49 ( FG ) réalisée dans la même zone, on a la confirmation de la présence de cellules malignes; il s'agit d'un cancer in situ; remarquer l'aspect bourgeonnant de certains noyaux.

. classification des frottis cervicaux : cette classification est aussi valable pour les lésions vaginales qui sont rarissimes; le traitement peut être une simple surveillance pour les CIN 1 et les CIN 2 car la normalisation du frottis est possible, mais il est obligatoirement interventionniste pour les CIN 3; la fréquence souhaitable des frottis de la femme en activité génitale est de deux à trois ans; chez les femmes à risque (antécédents de dysplasie, infections répétées, multiplicité des partenaires, tabagisme), un contrôle plus rapproché s'impose.

3) Le vagin - schéma n°6

Le vagin est un conduit musculo-membraneux impair et médian, de 7 à 9 cm de long, qui s'étend de l'utérus au vestibule de la vulve; il est doté d'une extrême élasticité qui permet le passage du foetus et de ses annexes lors de l'accouchement et de la délivrance, et l'extension de sa paroi pendant la copulation; le vagin permet aussi l'évacuation cyclique des débris endométriaux et du sang constituant les menstrues.

La lumière du vagin est virtuelle à l'état de vacuité, sauf au niveau du museau de tanche entouré par les culs de sac vaginaux antérieur, latéraux et postérieur appelés fornix; la surface vaginale présente des plis transversaux et deux renflements longitudinaux ou colonnes du vagin.

La paroi vaginale comporte les trois couches habituelles : muqueuse, musculeuse et adventice :

- la muqueuse est formée d'un épithélium pluristratifié pavimenteux, normalement non kératinisé, appelé épithélium malpighien (cf épithélium exocervical) et d'un chorion papillaire, aglandulaire, riche en fibres collagènes et élastiques; la vascularisation est abondante avec de nombreux plexus veineux laissant transsuder un liquide aqueux qui s'associe à la glaire cervicale pour lubrifier la paroi vaginale

- la musculeuse comporte deux plans de fibres musculaires lisses, un plan interne mal défini de fibres circulaires, formant un sphincter lisse au niveau de l'orifice vulvaire et un plan externe de fibres longitudinales

- l'adventice est un tissu conjonctif fibreux riche en fibres élastiques, bien vascularisé.

Le contenu vaginal est composé de la glaire cervicale, de l'exsudation aqueuse, des cellules vaginales desquamées et de cellules inflammatoires plus ou moins nombreuses (polynucléaires et histiocytes); il est normalement riche en glycogène provenant des cellules sécrétantes des voies génitales et des cellules intermédiaires desquamantes; la flore saprophyte la plus fréquente est la flore lactique formée de lactobacilles, les bacilles de Doderleïn, qui ont la propriété de transformer le glycogène en acide lactique responsable de l'acidité du milieu vaginal.

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