L’APPAREIL DIGESTIF
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5) Le passage pyloroduodénal - coupe longitudinale - diapositive n°37 ( fg )
Au niveau du pylore ou passage pyloroduodénal :
- la muqueuse pylorique de l'estomac (MG), formée de cryptes et de glandes contournées, est remplacée brutalement par la muqueuse duodénale de l'intestin grêle (MD), formée de villosités et de glandes de Lieberkühn, glandes en tubes droits
- la sous-muqueuse gastrique (SMG) sans glandes se poursuit par la sous-muqueuse duodénale (SMD) contenant des glandes tubuleuses ramifiées, les glandes de Brünner
- la musculeuse présente un épaississement important de la couche musculaire interne, formant un véritable sphincter anatomique, le sphincter pylorique (SP).
Noter la présence d'un follicule lymphoïde (F) situé dans la muqueuse, au niveau de la transformation de la muqueuse pylorique en muqueuse duodénale.
L'intestin grêle, d'une longueur de 4 à 6 mètres, s'étend du pylore au colon . Il comprend deux parties distinctes sur le plan anatomique et histologique* : le duodénum et le jéjuno-iléon . Le duodénum est le segment initial, portion fixe, il a un trajet horizontal puis il forme un angle droit descendant pour faire place au jéjuno-iléon, portion mobile repliée en une quinzaine d'anses intestinales, dans la cavité abdomino-pelvienne.
* le duodénum histologique est plus court que le duodénum anatomique : il s'arrête au niveau de l'ampoule de Vater, lieu d' abouchement du canal cholédoque et du canal pancréatique; à partir de là commence le jéjuno-iléon histologique avec l'apparition des premières valvules conniventes.
Dans l'intestin grêle, le chyme subit l'action du suc pancréatique, de la bile, et du suc intestinal, poursuivant les processus de digestion entamés par la salive et le suc gastrique : les aliments sont dégradés en éléments plus petits, les nutriments ou métabolites pouvant franchir la barrière intestinale et passer dans la circulation sanguine et lymphatique; les résidus non digérés resteront dans la lumière intestinale et constitueront les fécès.
La digestion et l'absorption sont favorisées par l'amplification considérable de la surface d'échange entre le milieu extérieur et le milieu intérieur - schéma n°11 :
- sur le plan anatomique, la longueur considérable de l'intestin grêle replié en anses intestinales
- l'existence, à la surface de la paroi intestinale, de replis circulaires macroscopiques, les valvules conniventes ou valvules de Kerckring
- la présence d'innombrables petites évaginations de la muqueuse, hautes de 0,5 à 1 millimètre donc discernables à l'oeil nu, les villosités intestinales
- la différenciation d'une multitude de microvillosités, visibles en microscopie électronique, à la surface de l'épithélium de revêtement de la muqueuse, formant le "plateau strié" de la microscopie photonique.
La structure de la paroi de l'intestin grêle
- la muqueuse est identique tout au long de l'intestin grêle ; elle est formée de trois couches qui sont, de la lumière du tube vers la muscularis mucosae : la couche des villosités, la couche des glandes de Lieberkühn et la couche lymphoïde, concentration de lymphocytes
- la sous-muqueuse comporte des glandes dans le duodénum, les glandes de Brünner et se soulève en valvules conniventes dans le jéjuno-iléon; la sous-muqueuse entraine avec elle la muscularis mucosae et la muqueuse alors que la musculeuse et la séreuse restent "rectilignes"
- la muscularis mucosae, la musculeuse et la séreuse ont la structure histologique classique
les formations lymphoïdes sont de plus en plus importantes le long de l'intestin grêle : se limitant au manchon lymphoïde et à quelques follicules dans le duodénum, elles s'organisent en vastes plages, infiltration lymphocytaire massive de la muqueuse et parfois de la sous-muqueuse, les plaques de Peyer (de 1 à 10 cm de longueur) dans le jéjuno-iléon (particulièrement dans la deuxième moitié de l'iléon)
L'étude de la muqueuse - schéma n°15
- les villosités intestinales sont des évaginations en doigt de gant de la muqueuse; chaque villosité comprend un épithélium de revêtement et un axe conjonctif :
. l'épithélium est prismatique simple et comprend deux types cellulaires : les entérocytes, cellules les plus nombreuses, hautes et prismatiques avec un noyau ovalaire basal, et les cellules caliciformes au pôle apical large, clair et au pôle basal étroit
. l'axe conjonctif est formé de tissu conjonctif lâche (chorion); il contient un chylifère central, capillaire lymphatique en cul de sac, et des fibres musculaires lisses issues de la couche interne de la muscularis mucosae, le muscle de Brücke dont les contractions favorisent le contact de l'épithélium intestinal avec le chyme ainsi que le drainage lymphatique dans le chylifère central
- les glandes de Lieberkühn sont des glandes en tube droit serrées dans la partie profonde du chorion; elles s'ouvrent dans la lumière intestinale entre les villosités; l'épithélium glandulaire comporte quatre types de cellules décelables en technique courante : des entérocytes moins hauts que ceux des villosités, des cellules caliciformes, des cellules en mitose et des cellules de Paneth situées au fond des glandes.
L'épithélium intestinal - schéma n°16
- les entérocytes avec leur plateau strié <= microvillosités hautes et régulières de la microscopie électronique (très nombreuses, 3000 par cellule) et leur bandelette de fermeture< = complexes de jonction de la microscopie électronique
- les cellules caliciformes avec leur pôle apical clair, épanoui en calice bourré de mucus et leur pôle basal étroit, coincé entre les entérocytes, contenant un noyau en forme de cône à sommet orienté vers la membrane basale
- les cellules de Paneth, en forme de pyramidales au sommet tronqué, avec un noyau basal arrondi, possédant par ailleurs les caractères des cellules séreuses (grains de zymogène au pôle apical et ergastoplasme abondant)
- les cellules endocrines avec leur aspect en poire et leurs grains de sécrétion au pôle basal
Les diapositives suivantes illustrent l'étude de l'intestin grêle :
diapositive n°38 ( fg ) la muqueuse (MUQ) avec les villosités (V) et les glandes de Lieberkühn (GL), la muscularis mucosae (Mm), la sous-muqueuse (SM) et les couches musculaires circulaire (CMC) et longitudinale (CML)
diapositive n°39 ( mg ) les villosités (V) sont coupées sous diverses incidences ; les glandes de Lieberkühn (GL) occupent une moindre épaisseur dans la muqueuse; on situe la muscularis mucosae (Mm); en profondeur, se succèdent les glandes de Brünner (GB) de la sous-muqueuse, la musculeuse avec la couche interne circulaire (CC) et la couche externe longitudinale (CL)
diapositive n°39bis on retrouve, à un plus fort grossissement, les mêmes structures que sur la photographie précédente
diapositive n°40 ( fg ) une injection d'encre dans les vaisseaux montre l'importance de la vascularisation dans la paroi de l'intestin grêle, le réseau capillaire et le chylifère central au niveau des villosités et des glandes de Lieberkühn (GL) et les vaisseaux de la sous-muqueuse (SM)
diapositive n°41 ( mg ) cinq villosités intestinales (V) tapissées par l'épithélium de revêtement; dans l'axe conjonctif de la villosité centrale, on repère des fibres musculaires lisses du muscle de Brücke (mB) et des capillaires (ca) contenant des hématies
diapositive n°42 ( FG ) la réaction histochimique au PAS (periodic acid Schiff) "colore" en rouge vif le mucus des cellules caliciformes (C) et le plateau strié (ps) des entérocytes (E); l'axe conjonctif (AC) est indiqué dans la villosité de droite
diapositive n°43 ( FG ) en technique courante, le mucus et le plateau strié (ps) sont faiblement colorés en vert; les bandelettes de fermeture des entérocytes (E) forment une ligne violet foncé sous le plateau strié; les cellules caliciformes (C) ont un pôle basal très étroit contenant un noyau en cône et un pôle apical en calice ouvert dans la lumière intestinale; on repère trois hématies rouges dans de petits capillaires
diapositive n°44 ( FG ) le mucus des cellules caliciformes (C) et le plateau strié (ps) des entérocytes (E) sont PAS positifs; noter la positivité de la réaction au niveau de la membrane basale (sous l'épithélium) et la traversée de l'épithélium par des lymphocytes (petits noyaux ronds violet foncé) dans des logettes minuscules
diapositive n°44bis (g = 10000) la microscopie électronique révèle les microvillosités apicales (Mv) des entérocytes (ENT) et les boules de mucus (Muc) d'une cellule caliciforme (CC)
diapositive n°45 ( mg ) les glandes de Lieberkühn (GL) avec des petits ronds clairs correspondant au mucus des cellules caliciformes, le manchon lymphoïde (Lym) sous la couche glandulaire et une partie de la muscularis mucosae (Mm)
diapositive n°46 ( FG ) au fond des glandes de Lieberkühn (GL), les cellules de Paneth (Pa) ont des grains de zymogène acidophiles donc colorés en rouge à leur pôle apical; un amas ganglionnaire contenant des neurones appartient au plexus muqueux d'Isisawa (PI)
diapositive n°47 ( mg ) les glandes de Brünner (GB) sécrètent un mucus alcalin bleu Alcian positif; ce sont des glandes en tube contourné et ramifiées, situées dans la sous-muqueuse duodénale; des canaux excréteurs traversent la muscularis mucosae (Mm) pour s'ouvrir dans les glandes de Lieberkühn (GL); en profondeur apparait le début de la musculeuse (Musc)
diapositive n°48 ( mg ) les villosités (V) sont lysées; la technique colore plus intensément le mucus des cellules caliciformes des glandes de Lieberkühn (GL) que celui des glandes de Brünner (GB); les cellules de Paneth (pa) apparaissent en rouge au fond des glandes de Liberkühn
diapositive n°49 ( FG ) le manchon lymphoïde au fond des glandes de Lieberkühn (GL), la muscularis mucosae (Mm) avec ses deux couches, interne circulaire (ci) et externe longitudinale (ce), la sous-muqueuse (SM) sans glandes avec une artériole (ar), et un peu de la musculeuse (Musc); pour comprendre l'orientation des fibres musculaires, il faut préciser que la coupe est transversale
diapositive n°50 ( fg ) 3 valvules conniventes (V) sont des soulèvements de la sous-muqueuse entrainant la muqueuse (M) alors que la musculeuse (Musc) et la séreuse (S) restent rectilignes; la photo réalisée au niveau de l'iléon montre l'infiltration lymphoïde importante avec une plaque de Peyer (P)
diapositive n°51 ( FG ) la coupe est longitudinale; les fibres musculaires lisses (F) de la couche musculaire interne circulaire (CI) sont donc coupées transversalement et montrent un noyau arrondi central alors que les fibres de la couche externe longitudinale (CE), aux limites moins nettes, ont un noyau allongé; entre les deux plans musculaires, on observe les noyaux des neurones contenus dans un ganglion intramural du plexus d'Auerbach (P)
diapositive n°52 ( FG ) les mêmes éléments que sur la diapositive précédente (CI), (CE) et (P); on note la présence d'un capillaire (ca) et d'une veinule (V)
diapositive n°53 ( FG ) une imprégnation argentique permet de voir les corps cellulaires des neurones bipolaires et multipolaires ainsi que les fibres nerveuses contenus dans un ganglion intramural du plexus d'Auerbach.
